Những hiểu biết mới về bệnh thiếu máu do thiếu sắt ở trẻ em: Một đánh giá thực tế

Tóm tắt

Thiếu máu do thiếu sắt (IDA) là rối loạn huyết học thường gặp nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc bệnh ở các nước công nghiệp là 20,1% trong độ tuổi từ 0 đến 4 và 5,9% trong độ tuổi từ 5 đến 14 (39 và 48,1% ở các nước đang phát triển). Mặc dù IDA đã được công nhận từ lâu, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được khám phá và vẫn còn nhiều chỗ để cải thiện việc quản lý tình trạng này. Những ranh giới mới liên quan đến chẩn đoán và các lựa chọn điều trị của nó xuất hiện mỗi ngày; gần đây, các công thức sắt cải tiến đã được đưa ra, cả dạng uống và dạng tiêm, với mục đích cung cấp các phác đồ điều trị có hiệu quả cao hơn và độc tính thấp hơn. Trên thực tế, các chế phẩm glycinate và liposome, trong khi vẫn duy trì hồ sơ hiệu quả thỏa đáng, có ít tác dụng phụ hơn đáng kể so với các muối sắt nguyên tố truyền thống; sắt tiêm, thường được coi là liệu pháp lựa chọn thứ hai dành riêng cho các trường hợp được chọn, có thể phát triển hơn nữa, do sản xuất các phân tử có hồ sơ lâm sàng thú vị như ferrocarboxymaltose, vốn đã có sẵn cho thanh thiếu niên từ 14 tuổi trở lên. Bài viết này báo cáo những hiểu biết mới nhất có liên quan về mặt lâm sàng liên quan đến IDA ở trẻ em và cung cấp hướng dẫn thực tế để giúp các bác sĩ nhi khoa, đặc biệt là trong việc lựa chọn các chiến lược phòng ngừa và điều trị phù hợp nhất.

1. Định nghĩa và nguyên nhân bệnh sinh

Thiếu máu do thiếu sắt (IDA) là rối loạn huyết học thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên và là dạng thiếu máu phổ biến nhất, với tỷ lệ mắc ở các nước công nghiệp là 20,1% ở độ tuổi từ 0 đến 4 và 5,9% ở độ tuổi từ 5 đến 14 (39 và 48,1% ở các nước đang phát triển) [ 1 ]. Đây là tình trạng thiếu máu nhược sắc và hồng cầu nhỏ đặc trưng bởi giá trị Hb dưới mức bình thường theo giới tính và độ tuổi, MCV và MCH giảm.

Sắt là một chất dinh dưỡng thiết yếu cho sự phát triển của thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [ 2 ]. Hàm lượng sắt trong cơ thể phụ thuộc vào lượng sắt hấp thụ vào và hấp thụ qua dinh dưỡng. Sự cân bằng nội môi của chất dinh dưỡng này được xác định bởi sự cân bằng giữa lượng sắt hấp thụ và giải phóng khỏi các tế bào nơi nó được lưu trữ và tái chế [ 3 , 4 ]. Sắt được giải phóng vào tuần hoàn, nơi nó được vận chuyển bởi protein transferrin huyết tương, vào tá tràng bởi các tế bào ruột hấp thụ sắt từ chế độ ăn uống và bởi các đại thực bào tái chế hồng cầu già và dự trữ gan [ 3 ]. Nếu nồng độ sắt trong cơ thể không đủ, khả năng hấp thụ của ruột sẽ được tăng cường [ 5 ]; trong trường hợp thừa, nó được lưu trữ trong các tế bào ruột dưới dạng ferritin và gan, lá lách và tủy xương dưới dạng hemosiderin [ 6 ]. Việc giải phóng các ion sắt tự do trong huyết tương, rất cần thiết để duy trì sự cân bằng nội môi của nó, được trung gian bởi ferroportin, biểu hiện của nó phụ thuộc vào hoạt động của hepcidin [ 7 ].

2. Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi

Cơ chế sinh bệnh của thiếu máu do thiếu sắt rất phức tạp. Nó có thể do lượng sắt hấp thụ trong chế độ ăn uống giảm hoặc nhu cầu tăng, mất máu cấp tính hoặc mãn tính và kém hấp thu sắt ở ruột ( Bảng 1 ). Trong thời thơ ấu, IDA có hai đỉnh mắc bệnh ở trẻ sơ sinh và thanh thiếu niên, khi có sự khác biệt giữa lượng thức ăn hấp thụ và nhu cầu sắt cao tùy thuộc vào tốc độ tăng trưởng đáng kể.

Có một số tình trạng cận sinh lý trong các giai đoạn tăng trưởng khác nhau có thể thúc đẩy sự khởi phát của IDA khi không có bệnh lý tiềm ẩn: trong những tháng đầu đời, nhu cầu về sắt được đáp ứng bằng các chất dự trữ sắt có được thông qua trao đổi qua nhau thai trong cuộc sống trong tử cung và thông qua việc cho con bú của mẹ. Sau những tháng đầu đời, quá trình tạo hồng cầu tăng lên và sự cạn kiệt các kho dự trữ sắt trước khi sinh làm tăng nhu cầu về sắt, mà sữa mẹ không còn đáp ứng được nữa, khiến việc cai sữa kịp thời và đầy đủ trở nên cần thiết để đảm bảo đưa vào các thực phẩm giàu sắt. Việc kéo dài thời gian cho con bú hoàn toàn có thể liên quan đến chi phí cao của các loại thực phẩm chứa sắt heme, như thường xảy ra ở các nước đang phát triển, hoặc do quan điểm sai lầm rằng sữa là chất dinh dưỡng lành mạnh, mà không xem xét rằng việc uống sữa thường xuyên sẽ ngăn cản việc tiêu thụ các loại thực phẩm giàu sắt khác. Trên thực tế, thiếu hụt dinh dưỡng vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu sắt ngay cả ở các nước công nghiệp hóa: một cuộc khảo sát gần đây của Ý cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu sắt là bú mẹ hoàn toàn sau 6–12 tháng tuổi và xác định trẻ mẫu giáo sinh ra ở nước ngoài là nhóm dân số có nguy cơ thiếu sắt cao nhất [ 8 ]. Bác sĩ nhi khoa gia đình phải theo dõi chặt chẽ thói quen ăn uống của bệnh nhân vì các lỗi về chế độ ăn uống có thể phụ thuộc vào các yếu tố văn hóa, xu hướng hoặc sự thiếu chú ý. Nhu cầu về sắt cũng tăng lên trong một giai đoạn khác đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng về cân nặng: tuổi vị thành niên. Trong độ tuổi này, các nguyên nhân góp phần khác có thể làm giảm nguồn cung cấp sắt: lượng hấp thụ trong chế độ ăn uống thấp, thường không đủ, tiêu thụ các sản phẩm thực phẩm làm giảm khả năng hấp thụ sắt, suy dinh dưỡng, béo phì và thiếu sắt liên quan đến thể thao và đối với phụ nữ, tình trạng mất sắt trong chu kỳ kinh nguyệt.

Trong số các nguyên nhân gây ra IDA (tóm tắt trong Bảng 1 ), các tình trạng sau đây đáng được các bác sĩ nhi khoa đặc biệt chú ý:

• Sinh non: trẻ sinh non có nguy cơ mắc IDA cao vì 80% sắt được thai nhi hấp thụ trong ba tháng cuối của thai kỳ và do tốc độ tăng trưởng nhanh hơn trong những tháng đầu đời.

• Rối loạn thần kinh vận động: IDA thường gặp ở những trẻ này, chủ yếu là do khiếm khuyết về nuốt đòi hỏi phải sử dụng dinh dưỡng qua ống thông dạ dày và thức ăn dạng lỏng/bán lỏng với khả năng loại trừ khỏi chế độ ăn nhiều loại chất dinh dưỡng khác nhau. Ngoài ra, sự hiện diện của các rối loạn khác, chẳng hạn như trào ngược dạ dày thực quản, thường xuyên xảy ra, phức tạp do viêm thực quản khởi phát, có thể là nguyên nhân gây chảy máu mãn tính.

• Các bệnh về đường tiêu hóa: kém hấp thu sắt, như xảy ra khi mắc bệnh celiac, nhiễm Helicobacter pylori ( H. pylori ), bệnh viêm ruột mãn tính, thiếu máu ác tính và sử dụng thuốc kéo dài làm thuốc ức chế bơm, và các tình trạng quyết định mất máu mãn tính (không dung nạp protein sữa bò, túi thừa Meckel, thoát vị khe, ký sinh trùng đường ruột) là những nguyên nhân gây ra IDA không đáp ứng với điều trị bằng đường uống. Đặc biệt, IDA trong quá trình nhiễm H. pylori có thể phụ thuộc vào tình trạng cản trở hấp thu sắt ở ruột và khả năng chảy máu. Một số nghiên cứu cho thấy IDA được cải thiện sau liệu pháp diệt trừ bằng kháng sinh trong nhiễm H. pylori [ 9 , 10 ]. Do đó, xét nghiệm huyết thanh học để tìm bệnh celiac và tìm kiếm H. pylori nên được đưa vào giai đoạn đầu của quá trình đánh giá chẩn đoán trong các trường hợp IDA trên hai tuổi, đặc biệt là trong trường hợp không đáp ứng với điều trị bằng sắt ( Hình 1 ). IDA cũng là biến chứng ngoài đường ruột thường gặp nhất của các bệnh viêm ruột mãn tính do nhu cầu năng lượng của cơ thể tăng cao, chế độ ăn uống không đủ, giảm hấp thu qua đường ruột và mất máu đường ruột.

• Trong số các trường hợp mất máu ngoài ruột, cần đề cập đến tình trạng kinh nguyệt không đều, thường gặp ở thanh thiếu niên và hiếm khi là thứ phát do bệnh Von Willebrand, một bệnh lý đông máu theo cơ địa đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết nhẹ hoặc không có, có thể không được chẩn đoán cho đến khi có kinh nguyệt [ 11 ].

• IDA kháng trị được định nghĩa là không đáp ứng với điều trị bằng đường uống, sau khi loại trừ cẩn thận tất cả các yếu tố có thể dẫn đến việc tuân thủ kém liệu pháp, chẳng hạn như liều lượng không đủ, thời điểm dùng, loại sắt được dùng, thời gian điều trị, tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng. Thông thường, đây là các dạng thứ phát và việc xác định nguyên nhân cơ bản có thể khó khăn ( Hình 1 ).

Trong số các IDA không giải thích được, IRIDA (thiếu máu do thiếu sắt kháng sắt) nên được xem xét. Nó có cơ sở di truyền liên quan đến đột biến gen TMPRSS6. Những bệnh nhân mang đột biến này có nồng độ hepcidin cao, một loại hormone điều chỉnh tiêu cực quá trình hấp thụ sắt trong đường tiêu hóa và giải thích tình trạng không đáp ứng với liệu pháp uống. Có lẽ gen này mã hóa cho một loại protease chịu trách nhiệm điều chỉnh giảm tổng hợp hepcidin [ 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ].

3. Đặc điểm lâm sàng của tình trạng thiếu sắt

Thiếu sắt từ nhẹ đến trung bình, không liên quan đến thiếu máu, có thể không có triệu chứng hoặc dẫn đến mệt mỏi và/hoặc kém dung nạp với việc tập thể dục [ 17 ]. Biểu hiện lâm sàng điển hình của tình trạng thiếu sắt từ trung bình đến nặng bao gồm các dấu hiệu thiếu máu thông thường, chẳng hạn như xanh xao và mệt mỏi. Cụ thể hơn, hội chứng chân không yên, tổn thương dinh dưỡng chất nhầy (viêm miệng, viêm lưỡi), chứng ăn đất, nhiễm trùng thường xuyên, rối loạn tâm trạng và hành vi với sự suy giảm thành tích học tập có thể xảy ra. Thiếu sắt trong thời thơ ấu có liên quan đến suy giảm nhận thức thần kinh vĩnh viễn, giảm khả năng học tập và thay đổi khả năng vận động [ 18 , 19 ].

4. Chẩn đoán

Xét nghiệm cho thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ - nhược sắc (giảm Hb, MCV, MCH, RDW tăng) với số lượng hồng cầu lưới giảm. Ferritin thấp, sideremia, bão hòa transferrin và transferrin huyết thanh không bão hòa cao được ghi nhận. Thông thường, ferritin là xét nghiệm tham chiếu để đánh giá tình trạng lắng đọng sắt; tuy nhiên, giới hạn dưới thay đổi tùy theo độ tuổi và giới tính. Nồng độ ferritin bình thường giả đến cao là điển hình của tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng. Do đó, tất cả những vấn đề này làm giảm tính hữu ích của ferritin như một dấu hiệu chính xác của tình trạng sắt. Protoporphyrin hồng cầu tự do tăng trong tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, nhưng đây là một thông số không đặc hiệu [ 20 ].

5. Các dấu hiệu mới được đưa vào trong khuôn khổ chẩn đoán bệnh thiếu máu do thiếu sắt

Các cuộc điều tra chẩn đoán gần đây hơn bao gồm xét nghiệm thụ thể transferrin hòa tan trong huyết thanh (sTFRC), tăng lên khi có tình trạng thiếu máu do thiếu sắt. Thiếu sắt gây ra sự biểu hiện của thụ thể màng transferrin, từ đó xác định nồng độ của thụ thể hòa tan trong huyết thanh (sTFRC). Nồng độ sTFRC không bị ảnh hưởng bởi các quá trình viêm hoặc nhiễm trùng và do đó rất hữu ích cho mục đích chẩn đoán [ 20 ]. Tỷ lệ sTFRC so với ferritin, thấp trong tình trạng thiếu máu do thiếu sắt và cao trong tình trạng thiếu máu do bệnh mãn tính, hữu ích trong chẩn đoán phân biệt giữa hai tình trạng này.

Một dấu hiệu khác của quá trình chuyển hóa sắt là hepcidin huyết thanh, nồng độ của nó giảm đáng kể trong IDA (vì sự hấp thụ sắt không nên bị ức chế trong bối cảnh này), tăng cao trong bệnh thiếu máu mãn tính và béo phì (đáp ứng với các kích thích gây viêm, được trung gian bởi interleukin-6, hepcidin được giải phóng bởi các tế bào gan), và không bình thường hoặc cao trong bệnh thiếu máu do thiếu sắt do di truyền (IRIDA). Sự gia tăng giá trị hepcidin huyết thanh thậm chí còn chỉ ra tình trạng không đáp ứng với liệu pháp sắt uống ở người lớn [ 21 ].

Hepcidin là một peptide được sản xuất trong gan, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa sắt bằng cách điều chỉnh quá trình vận chuyển sắt trong tế bào [ 22 ]. Hàm lượng sắt trong tế bào phụ thuộc vào lượng sắt có trong tuần hoàn được vận chuyển bởi protein transferrin huyết tương. Sắt được giải phóng vào tuần hoàn bởi các tế bào ruột hấp thụ sắt được đưa vào qua thức ăn trong tá tràng, các đại thực bào lấy sắt từ hồng cầu già và các tế bào dự trữ trong gan. Việc giải phóng sắt vào tuần hoàn bởi các thành phần tế bào này được trung gian bởi chất xuất khẩu sắt duy nhất được biết đến, ferroportin (FPN). FPN là một phân tử protein được biểu hiện ở mức tá tràng, gan, lách và nhau thai [ 23 , 24 , 25 ]. Hepcidin, bằng cách liên kết với FPN và gây ra quá trình nội hóa và phân hủy, ức chế sự giải phóng sắt từ các tế bào [ 22 , 26 , 27 ], ảnh hưởng tiêu cực đến sự hấp thụ sắt từ tá tràng và sự giải phóng sắt từ các đại thực bào của gan và lá lách [ 28 , 29 ] ( Hình 2 ).

Thật đáng tiếc, việc đo sTFRC và hepcidin không được thực hiện phổ biến và vẫn còn tốn kém, và hiện nay hầu như chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

Bảng 2 tóm tắt các giá trị tham chiếu của các dấu hiệu thường được sử dụng nhất trong bối cảnh chẩn đoán thiếu máu do thiếu sắt [ 30 , 31 ]. Điều cơ bản cần chỉ ra là việc xác định các dấu hiệu chỉ định chính của bệnh thiếu máu có thể sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau để lấy mẫu máu (như mẫu tĩnh mạch và mao mạch) và đặc biệt để xác định giá trị hemoglobin, cũng có máy đo hemoglobin di động, rất tiện lợi khi sử dụng với trẻ em vì chúng cho phép phát hiện bệnh thiếu máu nhanh hơn, dễ dàng hơn và cũng ít xâm lấn hơn [ 32 ].

6. Liệu pháp sắt uống

Liệu pháp IDA thường dựa vào việc uống sắt; đây là lựa chọn đầu tiên thông thường do hiệu quả/an toàn/chi phí tuyệt vời của nó [ 33 ]. Các chế phẩm được sử dụng nhiều nhất là sắt sulfat hoặc gluconat do khả năng hấp thụ qua đường ruột cao (10–15%).

Tuy nhiên, mặc dù có hiệu quả rõ ràng, các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, chẳng hạn như đau bụng, khó tiêu, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón, là mối quan tâm chính của muối sắt đường uống, ảnh hưởng đến 32% bệnh nhân [ 34 ]. Một hậu quả có thể xảy ra là khả năng chấp nhận thấp, ít tuân thủ liệu pháp và tiếp tục IDA. Mặc dù các hợp chất sắt nên được dùng cách xa bữa ăn để đảm bảo hấp thụ tốt hơn, nhưng các tác dụng phụ có thể bị hạn chế nếu sắt được dùng khi bụng no.

Không có báo cáo nào về các thử nghiệm lâm sàng so sánh các chế phẩm sắt uống khác nhau, liều lượng và thời gian sử dụng [ 35 ]. Do đó, mặc dù liều lượng thông thường trong sách giáo khoa là 3 đến 6 mg/kg/ngày sắt, hai hoặc ba lần một ngày, bằng chứng đang thu thập được về việc sử dụng liều thấp hơn, với mục đích có hiệu quả ngang bằng hoặc thậm chí vượt trội và ít tác dụng phụ hơn, ở cả người lớn [ 36 , 37 , 38 , 39 ] và trẻ em [ 40 , 41 , 42 ]. Một lời giải thích có thể là vai trò của hepcidin, một loại hormone điều hòa tiêu cực quá trình hấp thụ sắt ở ruột và giải phóng sắt bởi các đại thực bào. Quá trình tổng hợp và giải phóng hepcidin ở gan được điều hòa bởi sự gia tăng sắt trong huyết thanh và các chất lắng đọng sắt trong gan ( Hình 2 ). Sự gia tăng tạm thời các giá trị sắt và ferritin, xảy ra ngay sau khi uống sắt, gây ra sự giải phóng hepcidin, làm giảm sự hấp thụ sắt trong ruột và làm tăng các tác dụng phụ tiềm ẩn do thuốc gây ra. Sự hấp thu giảm ở ruột này, hậu quả của liệu pháp võ thuật đường uống, được đặt tên là “hiệu ứng hepcidin”. Các phác đồ điều trị hiện tại cung cấp từ 1 đến 3 lần dùng thuốc hàng ngày sẽ ủng hộ việc duy trì hiệu ứng này, với tỷ lệ mắc các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa cao hơn và giảm tuân thủ điều trị. Với bằng chứng cho thấy hiệu ứng hepcidin kéo dài khoảng 48 giờ, điều này có thể tránh được bằng cách sử dụng phác đồ điều trị cung cấp sắt uống một lần sau mỗi 48 giờ [ 37 ].

Việc tìm kiếm liều lượng sắt uống thấp hơn cũng xuất phát từ mối lo ngại về tác động tiêu cực có thể xảy ra của sắt uống quá nhiều đối với hệ vi sinh vật đường ruột, tạo điều kiện nuôi dưỡng vi khuẩn gây bệnh [ 43 ]. Hơn nữa, sắt dư thừa, đặc biệt là trong các thực phẩm giàu sắt như thịt đỏ và thực phẩm bổ sung sắt, có liên quan đến sự xuất hiện của ung thư đại tràng; các cơ chế gây bệnh có thể bao gồm tác dụng gây đột biến của sắt do khả năng tạo ra các gốc tự do và hỗ trợ dinh dưỡng của nó cho các tế bào ung thư; có bằng chứng cho thấy việc tăng cường sắt trong các thực phẩm chính có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc ung thư đại tràng [ 44 ]; và nói chung, có mối tương quan giữa lượng sắt hấp thụ và ung thư đại tràng [ 45 , 46 ]. Ngay cả khi không có báo cáo nào về mối tương quan cụ thể giữa việc sử dụng dược lý của sắt và ung thư, các báo cáo dịch tễ học về vai trò có thể có của sắt trong sự khởi phát và tiến triển của ung thư cho thấy cần thận trọng để tránh tiêu thụ quá nhiều sắt [ 47 , 48 , 49 ].

Các chiến lược khác để hạn chế tác dụng phụ bao gồm các công thức như sắt bis-glycinate và sắt liposome, có khả dụng sinh học cao hơn và ít tác dụng phụ ở đường tiêu hóa hơn. Trong sắt bis-glycinate, axit amin glycine tạo phức với sắt, tạo thành hợp chất trơ về mặt hóa học được hấp thụ ở niêm mạc ruột, một cơ chế cho phép nó được hấp thụ cao hơn sắt sulfat 3–4 lần. Sắt bis-glycinate đã chứng tỏ hiệu quả khi bổ sung vào thực phẩm tăng cường [ 50 ], để bổ sung cho phụ nữ mang thai [ 51 ] và có khả dụng sinh học vượt trội [ 52 ]. Trên hết, nó được báo cáo là gây ra ít tác dụng phụ hơn khi so sánh với sắt nguyên tố [ 53 , 54 ]. Hồ sơ an toàn của nó cũng có vẻ đầy đủ.

Sắt liposome, một chế phẩm của pyrophosphate sắt được vận chuyển trong màng phospholipid, được hấp thụ bởi các tế bào M của ruột, sau đó đổ ra hệ thống bạch huyết, chuyển đến gan và cuối cùng được giải phóng. Cơ chế này xác định khả năng hấp thụ lớn hơn so với muối sắt và tránh tương tác hóa học với thành ruột, do đó hạn chế tác dụng phụ của nó. Sắt liposome đã được chứng minh là vừa hiệu quả vừa an toàn ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính [ 55 ]. Một nghiên cứu quan sát rất gần đây báo cáo rằng những chế phẩm này được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với kết quả khả quan [ 56 ].

Phản ứng với liệu pháp sắt đường uống được mô tả bằng sự khởi phát của tình trạng tăng hồng cầu lưới sau 72–96 giờ kể từ khi bắt đầu và sự gia tăng tỷ lệ Hb bắt đầu từ ngày thứ 4. Phản ứng này có thể rất hữu ích trong thực hành lâm sàng, đặc biệt nếu liệu pháp đường uống được bắt đầu ở bệnh nhân bị thiếu máu nặng. Nó nhanh chóng xác định những trẻ đáp ứng với liệu pháp và cho phép chúng chờ phản ứng hemoglobin, có thể đánh giá sớm nhất là 7–10 ngày. Hemoglobin trở lại bình thường sau tháng đầu tiên và dự trữ sắt được tái tạo trong khoảng từ tháng đầu tiên đến tháng thứ ba. Do đó, phải tiếp tục điều trị trong ít nhất ba tháng sau khi các giá trị Hb trở lại bình thường để phục hồi các lắng đọng sắt [ 56 ]. Bảng 3 liệt kê các lựa chọn điều trị hiện có.

7. Liệu pháp sắt tiêm tĩnh mạch

Liệu pháp tiêm truyền được chỉ định trong trường hợp không dung nạp hoặc kháng trị liệu đường uống, không nuốt được chế phẩm sắt, kém hấp thu mạn tính; thiếu máu triệu chứng nặng tự nó không phải là chỉ định cho sắt tiêm truyền, vì nó đã được báo cáo là đáp ứng nhanh chóng và thuận lợi với sắt uống ngay cả khi hemoglobin lưu thông thấp [ 41 , 42 ]; sắt tiêm truyền bỏ qua sự hấp thu của ruột và được coi là xác định phản ứng nhanh hơn đường uống; nó cho phép tính toán chính xác liều sắt cần thiết để đạt được sự bình thường hóa của mức hemoglobin và phục hồi dự trữ sắt và có ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn. Hạn chế của nó là tác động lớn hơn đến trẻ em (chọc tĩnh mạch, nhập viện) và chi phí cao hơn. Hơn nữa, các nghiên cứu nhi khoa về tính an toàn và hiệu quả của nó còn hạn chế. Sắt dextran trọng lượng phân tử cao đã bị loại bỏ do nguy cơ phản ứng phản vệ cao. Các hợp chất sắt hiện có ( Bảng 3 ) là các hợp chất thế hệ thứ hai, chẳng hạn như sắt dextran trọng lượng phân tử thấp, sắt saccharate và sắt gluconate. Hai hợp chất sau được sử dụng rộng rãi nhất vì chúng an toàn và không liên quan đến nguy cơ phản ứng phản vệ nghiêm trọng [ 57 ]. Một mối quan tâm chính là nhu cầu chia tổng lượng sắt cần thiết trong các lần truyền lặp lại. Các hợp chất thế hệ thứ ba, chẳng hạn như ferric carboxymaltose và iron isomaltose, có ưu điểm là có thể được dùng với liều cao trong một lần tiêm; chỉ có ferric carboxy-maltose có chỉ định cho bệnh nhi trên 14 tuổi; nó yêu cầu liều lượng thấp hơn và thời gian truyền ngắn hơn so với các chế phẩm thế hệ thứ hai. Cần lưu ý rằng ở những bệnh nhân đang điều trị bằng sắt, nguy cơ phát triển tình trạng quá tải sắt, cũng bị gánh nặng bởi tác dụng gây nhiễm trùng tiềm ẩn, phải luôn được theo dõi. Đối với các tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp tiêm truyền, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy các phản ứng có hại nghiêm trọng là các tác dụng hiếm gặp và có thể được ngăn chặn bằng cách theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và xác định các nhóm dân số có nguy cơ.

8. Phòng ngừa thiếu sắt

Hàm lượng sắt trong các loại thực phẩm khác nhau rất khác nhau; Bảng 4 nêu một số ví dụ về lượng sắt trong các loại thực phẩm khác nhau, cho thấy một số chất dinh dưỡng, chẳng hạn như rau bina và các loại đậu, có thể bị nhầm tưởng là nguồn cung cấp sắt tốt hơn ngũ cốc.

Tác động của chế độ ăn uống đối với sự cân bằng sắt không chỉ phụ thuộc hoàn toàn vào hàm lượng sắt mà còn phụ thuộc vào lượng sắt được hấp thụ và có sẵn. Sắt có trong thực phẩm dưới dạng sắt heme và sắt không heme [ 58 ].

Sắt heme, có nguồn gốc từ sự phân hủy hemoglobin và myoglobin trong thịt và cá, có tính khả dụng sinh học cao hơn [ 59 ]. Tính khả dụng sinh học của sắt là lượng sắt mà cơ thể có thể hấp thụ và sử dụng cho các chức năng của cơ thể; tính khả dụng sinh học của một chất dinh dưỡng phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm khả năng tiếp cận sinh học của nó, ví dụ, lượng có thể được giải phóng khỏi ma trận trong quá trình tiêu hóa thức ăn và chuyển thành phần hòa tan, trở nên có sẵn để cơ thể hấp thụ thông qua các tế bào biểu mô của niêm mạc đường tiêu hóa [ 60 ]. Bước đầu tiên để tạo ra một chất dinh dưỡng có tính khả dụng sinh học là giải phóng nó khỏi ma trận thức ăn và chuyển hóa nó thành dạng hóa học có thể liên kết và đi vào giữa các tế bào ruột. Các chất dinh dưỡng trở nên có khả năng tiếp cận sinh học thông qua các quá trình nhai và tiêu hóa thức ăn bằng enzym. Ruột non là nơi hấp thụ chất dinh dưỡng chính. Mặc dù các thuật ngữ tính khả dụng sinh học và khả năng tiếp cận sinh học thường được sử dụng thay thế cho nhau, nhưng điều quan trọng cần lưu ý là tính khả dụng sinh học bao gồm khả năng tiếp cận sinh học [ 61 ].

Sắt không hem có trong ngũ cốc, các loại đậu và rau có tính khả dụng sinh học thấp hơn nhiều so với sắt hem. Hơn nữa, sự hấp thụ sắt không hem bị ảnh hưởng bởi sự kết hợp của các chất khác trong bữa ăn: phytate, tannate và phosphate làm giảm sự hấp thụ sắt không hem; những chất khác, chẳng hạn như axit ascorbic, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình này ( Hình 3 ); gần đây, người ta cũng báo cáo rằng các chất dinh dưỡng khác có thể cản trở quá trình sử dụng sắt, chẳng hạn như vitamin A trong chế độ ăn uống [ 62 ]. Để tìm ra các chiến lược hiệu quả nhằm giảm tình trạng thiếu sắt, các nghiên cứu đang được tiến hành để tối đa hóa khả năng tiếp cận sinh học của sắt và các chất dinh dưỡng khác [ 63 , 64 ].

Phòng ngừa IDA phải được thực hiện ngay từ khi mang thai vì tình trạng thiếu sắt ở mẹ ảnh hưởng đến sự xuất hiện và di chứng có thể xảy ra trong thời kỳ trẻ sơ sinh [ 19 ]. Trên thực tế, người ta đã chỉ ra rằng tình trạng thiếu sắt quanh sinh có thể dẫn đến chậm phát triển nhận thức thần kinh, tình trạng này dường như vẫn tồn tại ở trẻ em mặc dù đã điều trị bằng sắt uống. Người ta coi tình trạng này rất quan trọng trong quá trình phát triển di chứng do IDA gây ra trong giai đoạn một nghìn ngày, bao gồm cả thời kỳ mang thai và hai năm đầu đời. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo bổ sung sắt và axit folic ở những khu vực có tỷ lệ thiếu máu cao ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và trong thời kỳ mang thai [ 1 ].

• Khi sinh ra, việc kẹp rốn chậm là một biện pháp nhằm tăng giá trị hemoglobin và ferritin và giảm nguy cơ mắc IDA ở trẻ sinh non [ 65 ].

• Điều quan trọng là phải khuyến khích trẻ bú mẹ ngay sau khi sinh hoặc sử dụng sữa công thức giàu sắt trong năm đầu đời, tránh dùng sữa bò có chứa sắt có sinh khả dụng thấp.

• Trong giai đoạn sơ sinh, việc bổ sung sắt đường uống dự phòng được sử dụng cho trẻ sinh non và trẻ nhẹ cân. Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo dùng 2 mg/kg/ngày sắt nguyên tố, bắt đầu từ một tháng đến một tuổi [ 18 ].

• Khi việc cho con bú hoàn toàn kéo dài sau bốn tháng, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo bổ sung sắt nguyên tố, 1 mg/kg/ngày, cho đến khi trẻ được ăn thực phẩm giàu sắt [ 18 ].

• Vào thời điểm cai sữa, nên đưa vào chế độ ăn các loại thực phẩm chứa sắt có sinh khả dụng cao và các chất hỗ trợ hấp thu sắt; cần đề cập rằng thịt và cá không chỉ chứa sắt heme, có sinh khả dụng cao mà còn hỗ trợ hấp thu sắt không heme trong cùng một bữa ăn ( Hình 3 ); nên tiêu thụ các loại thực phẩm dành cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là thực phẩm giàu sắt; chiến lược "phổ quát" là tăng cường sắt cho thực phẩm của dân số đặt ra nhiều vấn đề về độ ngon miệng và bảo quản và nên được xem xét như một biện pháp ở các nước đang phát triển [ 1 ]. Cần phải đưa ra cảnh báo về việc sử dụng quá nhiều sữa ở trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi: quan niệm chung cho rằng sữa rất tốt cho sức khỏe và bổ dưỡng, bỏ qua rằng lượng sữa nạp vào quá nhiều sẽ ức chế việc đưa các loại thực phẩm giàu sắt vào chế độ ăn [ 66 ]. Cai sữa là giai đoạn chuyển tiếp quan trọng, chịu ảnh hưởng của một số yếu tố: các vấn đề về văn hóa, hành vi, xã hội đóng vai trò quan trọng; cha mẹ và người chăm sóc cần được hướng dẫn trong suốt quá trình này và bác sĩ nhi khoa nên chủ động theo dõi để đảm bảo dinh dưỡng của trẻ đủ khi cần thiết. Ở các nước công nghiệp hóa, cần đặc biệt chú ý đến những người nhập cư mới đến [ 8 , 56 ]

• Chế độ ăn chay là chế độ ăn ngày càng phổ biến. Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ và các chuyên gia dinh dưỡng Canada tuyên bố rằng chế độ ăn chay có cấu trúc tốt phù hợp với mọi lứa tuổi [ 67 ]. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ em ăn chay ở các nước công nghiệp có lượng sắt hấp thụ tương tự như trẻ ăn tạp, với lượng sắt hấp thụ phổ biến được đặc trưng bởi khả dụng sinh học thấp hơn và các yếu tố thực hiện quá trình hấp thụ sắt. Họ cũng lưu ý rằng, mặc dù các thông số như hemoglobin, MCV, hồng cầu ở trẻ em ăn chay và trẻ ăn tạp tương đương nhau, nhưng ở trẻ ăn chay, lượng ferritin trong huyết thanh thấp hơn, cho thấy lượng dự trữ nguyên tố này thấp hơn [ 68 ]. Không có dữ liệu nào trong tài liệu đưa ra chỉ định rõ ràng về việc bổ sung sắt cho nhóm dân số ăn chay.

9. Kết luận

Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng thiếu máu lan tỏa nhất ở trẻ em. Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về tình trạng này, nhưng những ranh giới mới trong chẩn đoán và điều trị lại xuất hiện mỗi ngày. Việc xác định và mô tả đặc điểm của phân tử hepcidin có thể giúp xác định rõ hơn tình trạng thiếu sắt và theo dõi phản ứng với điều trị khi có một số yếu tố bệnh sinh nhất định, chẳng hạn như nhiễm trùng đi kèm, thiếu máu liên quan đến viêm và thiếu máu do thiếu sắt di truyền không đáp ứng với điều trị bằng đường uống (IRIDA). Về liệu pháp đường uống, việc sử dụng các chế phẩm glycinate và liposome nên được khám phá thêm vì dữ liệu sơ bộ cho thấy hiệu quả của chúng với tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn so với các dạng bào chế khác. Về liệu pháp tiêm truyền ở trẻ em, dự kiến ​​sẽ có những phát triển mới. Các phân tử như ferrocarboxymaltose, có thể cung cấp trong một lần dùng với hiệu quả và các tác dụng phụ nhẹ/trung bình, có thể là một lựa chọn có giá trị, nhưng hiện tại chúng không được ghi trên nhãn cho trẻ dưới 14 tuổi. Khi xem xét thói quen ăn uống, tài liệu chỉ ra khả năng áp dụng chế độ ăn chay có hồ sơ an toàn tốt, luôn được bác sĩ nhi khoa theo dõi cẩn thận. Do đó, cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa để nâng cao kiến ​​thức và các biện pháp can thiệp chẩn đoán-điều trị liên quan đến một rối loạn phổ biến như vậy.

Lời cảm ơn

Chúng tôi cảm ơn Gabriella Nora Maria Giudici vì đã đóng góp vào việc chuẩn bị các hình ảnh thông tin.

Đóng góp của tác giả

Khái niệm, GR và CM; viết, đánh giá và biên tập, GR, CM, ML, PS, MLS và ADC Tất cả tác giả đã đọc và đồng ý với phiên bản đã xuất bản của bản thảo.

Tài trợ

Nghiên cứu này không nhận được tài trợ từ bên ngoài; APC được tài trợ bởi AOU Policlinico Rodolico-San Marco, Progetto Obiettivo PSN Anno 2016.

Xung đột lợi ích

Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích.

Chú thích

Tài liệu tham khảo